Intestatario dell'utenza:

*Codice Cliente

*Numero contratto sul quale beneficiare

*Data contratto su cui beneficiare

*Nome

*Cognome

*Codice Fiscale

*Email

Pec

Telefono

*Cellulare

*Cap

*Indirizzo

*Numero Civico

*Comune di Residenza

*Stato

*Documento tipo

*Documento numero

*Documento rilasciato da

*Documento rilasciato il

*Documento scadenza

Indirizzo di attivazione dei servizi

Attivazione Indirizzo

*Comune di attivazione dei servizi

*Cap di attivazione dei servizi

*Indirizzo di attivazione dei servizi

*Numero Civico di attivazione dei servizi

Servizi richiesti:

Servizio INTERNET:

*Profilo internet

Denominazione profilo su cui beneficiare

*Modem Home Gateway2

Canone mensile contratto

*Repeater Wi-Fi

*Indirizzo IP Statico pubblico

Servizio TELEFONICO:

*Servizio telefonico

Numero di telefono 1

Codice di migrazione 1

Numero di telefono 2

Codice di migrazione 2

Numero di telefono 3

Codice di migrazione 3

Modalità di pagamento:

*Modalità di Pagamento

Intestatario del conto corrente

*Nome Intestatario

*Cognome Intestatario

*Codice fiscale Intestatario

Istituto di credito / Filiale

Iban

Varie:

*Spedizione del conto telefonico

*Spedizione del materiale (Modem Home Gateway, Repeater, ecc)

*Upgrade

Costo di UPGRADE